北京中医药大学罗晔等发表的《〈临证指南医案〉便秘用药规律分析》一文[1]，通过统计清代医家叶天士《临证指南医案》中便秘的医案，分析叶天士治疗便秘的用药规律。笔者自觉该文献参考价值较大，现简单整理之。
《临证指南医案》是记录清代医家叶天士医案的一部专著，叶天士享誉大江南北，“言医者，辄以桂为宗，百余年来，私淑者众”［2］。华岫云等将其医案整理成书，涉及内、外、妇、儿各科杂病，全面展示了叶天士丰富的临证经验，体现了其师古而不泥古、革故鼎新的学术特点。叶天士治疗便秘，在前人的基础上有独特的见解，遣方用药精妙，疗效显著，对便秘的诊疗产生了重要影响。本文基于中医传承辅助平台统计分析《临证指南医案》以便秘为主症的医案处方，总结叶天士治疗便秘的用药规律，探讨其学术思想。
药物频次统计
用药频次≥10次的药物依次为苦杏仁、当归、瓜蒌皮、郁金、半夏、黄连、桃仁、柏子仁、郁李仁、栀子、大黄、茯苓。见表1。
药性药味频次统计
药性中以温性药频次最高（183次），其次为寒、平、热、凉；药味中苦味药频次最高（228次），其次为甘、辛、酸、咸味。见表2。
药物归经统计
药物归经按频次依次为脾、胃、肺、肝、大肠、心、肾、膀胱、小肠、胆、心包、三焦，其中归脾经频次最高，为183次，见表3。
组方规律统计
频次≥10次的药物组合依次是“瓜蒌皮，苦杏仁”“郁金，苦杏仁”“柏子仁，当归”“当归，郁李仁”四组，见表4。
基于关联规则分析药物组合的规则，结果显示瓜蒌皮和苦杏仁，瓜蒌皮、郁金和苦杏仁的组合置信度最高，其次为郁金、苦杏仁，柏子仁、当归，郁李仁、当归，并辅以网络展示图，见表5。
讨论
我国幅员辽阔、民族众多，各地文化和人口学特征有明显不同，慢性便秘的患病率也存在一定差异，成人慢性便秘的患病率为4%～10%[3]。西医以对症治疗为主，常用泻药、促动力药、促分泌药、生物反馈治疗等，疗效欠佳，且存在易复发、易耐药等弊端[4]。
《黄帝内经》首次提出热结致秘的病机，指出：“热气留于小肠，则坚干不得出，故痛而闭不通矣。”后代医家多有发挥，清代医家叶天士在继承前人思想的基础上，遣方用药有自己独特见解，治疗便秘的医案记载于《临证指南医案》，疗效显著。
开肺为重，以助通降
叶天士在治疗便秘中尤重视宣肃肺气，其云：“昔丹溪大小肠气闭于下，每每开提肺窍，内经谓肺主一身气化，天气降，云雾清，而诸窍皆为通利”[5]。叶天士认为大肠的传导功能与肺气的宣发肃降密切相关，若肺失宣降，气机失常，大肠的传导功能失司，则发为肠痹。因此叶天士多用宣肃肺气之法，正所谓“上窍开泄，则下窍自通矣”，常用药物为苦杏仁、瓜蒌皮、郁金、紫菀等。
兼以辛润，润肠通便
据统计，叶天士临证选用当归、白术、枳实、柏子仁、郁李仁辛润之味频次较高。其曾论及“湿结在气”“苦辛化燥”之言[5]。气机阻滞，通降失司，则津液不行，聚而为湿，湿浊停滞，津液失于输布，最终肠燥、腑气不通而发便秘。辛润之品乃辛味药和润燥药相合，辛以白术、当归、枳实等味为主，能行气而不破气，润以柏子仁、郁李仁为重，润肠而不滋腻，叶天士以二者配伍，对大肠阴液不足而脾胃中焦湿盛之燥湿并见型便秘颇有良效。燥湿并见为难治之便秘，润之则碍湿，温之又恐化燥，故治以辛润，辛润则气机自顺，湿气得化，肠腑得通，而湿自除，燥得润也。
以苦下之，泻热通便
黄连、栀子的使用频率也较高，其性味苦寒，与药性药物频次统计结果相符，体现了叶天士在治疗便秘过程中寒热兼顾的临证思想。平素外感或嗜食肥甘厚腻、失治误治，导致湿热壅塞，阻滞气机，连及肠腑，失其变化传导之司。此时应以清胃肠之热为主，治以味苦性寒之味泻热通便，如“气郁肠中，二便交阻，清理肠胃壅热。川连、黄柏、川楝子、吴萸、黑山栀、青皮通草五钱，海金沙五钱”[5]。
久病入络，佐以通络
叶天士认为疾病初起，病位多在气分，病情轻浅，病久邪气久羁，病位深入伤及血分，进而提出“久病入络”之说。因此，治疗便秘日久，损伤血络，气血结痹，常配伍桃仁、当归活血化瘀之品[5]。
养阴益气，润肠通便
首荟通便胶囊是临床治疗便秘常用的中成药，该方依据名中医临床验方化裁而来，由何首乌、芦荟、决明子、人参、枸杞子、阿胶、枳实、白术八味中药组成。诸药配伍，君臣相协，佐使有制，刚柔相济，动静结合，标本兼顾，补泻并施，泻下导滞通腑而不伤正，益气滋阴养血而不碍邪，共奏滋阴清热，润肠通便之功[6]。
总的来看，叶天士治疗便秘以补益药、清热药、化痰止咳平喘药、活血化瘀药为主[7]。
补益药又有补气、补血、补阴、补阳之分；
气虚便秘者叶天士多用人参、甘草之类补脾益肺，润肠通便；
血虚便秘者用当归、白芍、阿胶之类养血润燥通便；
阴虚便秘者可选用天冬、麦冬、石斛、北沙参、枸杞子、龟甲之类滋阴增液，润肠通便；
阳虚便秘者可选用肉苁蓉、锁阳、淫羊藿、沙苑子之类补益肾阳而通便；
对于热秘，叶天士常用栀子、黄连、黄芩、知母之类的苦寒清热药来清泄胃肠之热[5]。
参考文献
[1] 罗晔,丁洋,王瑞昕. 《临证指南医案》便秘用药规律分析[J]. 山东中医药大学学报,2022,46(01):86-90.
[2] 赵尔巽. 清史稿：第 38 册［M］. 北京：中华书局，1976：13874.
[3] 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组, 功能性胃肠病协作组. 中国慢性便秘专家共识意见(2019,广州)[J]. 中华消化杂志, 2019, 39(9):577-598.
[4] 朱煜璋，郭修田. 慢性便秘中西医非手术诊疗现状［J］.辽宁中医药大学学报，2020，22（7）：189- 193.
[5] 叶天士． 临证指南医案［M］． 北京: 中国中医药出版社，2008: 71．
[6] 谭峰,管华全,牟艳芳,等. 以首荟通便胶囊为例探讨中成药治疗慢性便秘的优势与应用[J]. 世界中医药, 2021, 16 (24):3637-3642.
彭瑶,喻斌. 《临证指南医案》治疗便秘用药规律[J]. 河南中医,2021,41(3):361-364.
